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                  醫療風暴帶來的蝴蝶效應

                  口碑就像浪潮,來的時候無限高漲,去的時候一片狼藉

                  今年的醫師節顯得特別冷清,那些在疫情當中為我們拼過命的醫生群體,怎么也沒想到,口風轉的如此之快。鮮花怒景轉瞬已是零落成泥。號稱30年最強醫療反腐的基調下,短短半年,超過180多名院長落馬。


                  國內的醫療環境和市場,非常復雜,脈絡凌亂,醫療貪腐絕非短短“”人心不古“可以概括。本篇稍作梳理,從一孔中看本次的醫療反腐。


                  醫院是怎么營收的?


                  這個是整個醫療系統中,最為重要的問題。不明白醫院的營收狀態,就很難理解,貪腐狀況的發生。

                  2021年,宇宙第一大院,鄭大一附院發布過一則醫院決算公開,公開數據顯示,鄭大一附院年度收入合計接近219億元,其中一般公共預算財政拔款收入5.8億,政府性基金預算財政拔款收入4億,事業收入186億,其他收入約23億。支出208億,基本支出189億,項目支出19.4億??鄢斦芸?,這家日收入6000萬的巨無霸醫院,堪堪實現收支平衡。

                  2022年7月衛健委發布了《國家衛生健康委辦公廳關于2020年度全國三級公立醫院績效考核國家監測分析情況的通報》,數據顯示2020年,全國20個省份醫療盈余為負,占比62.5%,較2019年增加56.25個百分點;753家三級公立醫院醫療盈余為負,占比43.5%,較2019年增加25.89個百分點。可以說,中國的絕大部分公立醫院都處于虧損狀態。

                  這個是非常反直覺的事實。這種收支狀態可以實際的反映公立醫院的公益屬性,事實上,我們國家實現了以非常低的醫療成本提供了接近世界一流的醫療服務水平。而這一種實現方式的代價就是醫療工作者超長工作時長,超大工作強度,以及明面上的接近當地中等的收入水平。

                  需要和大部分的普通人群明確的是,在醫療系統花費的每一分錢,都有其出處。各地的醫保局按照當地的經濟水平,制定了每一項藥物,器械,手術,服務的收費。從這點上來說,即使你把所有貪腐的院長都抓走,患者的醫療費用也不太可能降低。


                  這種制度的存在也給業界帶來非常大的困擾。收費的制定無法及時跟上醫療服務和技術的更新迭代速度,新技術,新方法和新藥品即使在取得國家的注冊批文之后,還需要進入各省的目錄收費,才能在公立醫療機構正式開始使用,而部分的省份,這個時間至少是兩年。

                  醫院通過開展各項檢查,各項服務獲取的正當收入,在分配環節也存在非常大的問題。


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                  醫院的各個科室實質上變成了盈利部門,收入多的科室,獎金就分的多,收入少的科室,獎金就分的少,江湖戲稱,金眼科,銀外科,狗都不理干兒科。這種在商業社會特別合適的分配方式其實特別不適合醫院系統??剖抑g的職能差距過大,工作強度類似,受教育程度類似的醫療工作者不應該有不同的收入報酬。


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                  坐在后面吃飯的人群比前面干活的人更多,這一點比第一點更甚。超級龐大的后勤隊伍的人口總數,比沖鋒在一線的醫療工作者更多,有些后勤科室因人設崗,吃醫院的平均獎金,工作極少,出現了前端累死,后端閑死的狀態。后勤隊伍作為事少錢多離家近的單位,屬于蘿卜坑招聘的重災區,活生生的吃掉了前端醫療工作者創造的利潤。特別離譜的事情在于,醫院系統內部,后勤人員的體系地位遠遠高于低年資醫生。

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                  從整個醫保的支出來說,某些特定比例的人群醫保支出遠高于普通群眾支出。這個不能細講,細講這個號就沒了。

                  為什么此次反腐的力度特別大?



                  首先要澄清醫保無錢論,醫保體系每年都有結余,近年來面臨的主要問題是結余增速減緩,有可能無法面對未來20-30年的老年化導致的醫保費用激增。短期內不存在醫保費用緊張的問題。

                  個人理解,此次的反腐面波及面非常廣,從電力,煙草,國企,央企都有涉及,不單單是醫療系統,只不過醫療系統比較突出。

                  由此我個人認為有以下兩個原因:

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                  經濟下行的情況下,嚴厲反腐,將非法所得做再次分配,當然如果是這個邏輯,有一個非常大的bug。西游記里面記載,能力極大的野怪一棒子都給悟空打死了,毫無能力,依靠上仙的法寶作惡,但是有后臺的都被收為座下童子。


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                  出生率下降太過離譜,醫療反腐,取消12k教育,以及房產自由暴雷作為掃清生育的三板斧,共同降低醫療成本。如果是這個邏輯,接下來的動作路徑就非常清晰,通過反腐,斬斷利益鏈條,擠出中間水分,掃清中間商,配合集采,調低醫療項目收費,最終降低醫療費用。醫療器械唯一編碼以及各省收費聯動很可能只是其中的一項動作。這個意味著成熟市場開始收斂,龍頭企業要開始收割市場份額了。不排除NMPA為了鼓勵醫療創新,對于特定的領域,今后只批固定數量的注冊證,通過注冊證末位淘汰機制,激活市場,過去一個領域幾十個幾百個注冊的時代有可能成為歷史。


                  為什么有貪腐?



                  一言以蔽之:存在極高專業壁壘,收入失衡,且缺乏監管制度,從而導致腐敗。個體成為制度缺失的犧牲品。

                  這個要從醫生權利的獲取開始說起,我簡單的把醫生權利的獲取,劃分成幾個級別:


                  第一:處方權的獲取,當一個醫學生取得職業醫師證之后,獲得了處方權。處方權是醫生的核心權利,也是醫生的核心義務。醫生的整個醫療活動都圍繞著處方權展開。由于人體的極度復雜,現代醫學分工非常細,專業壁壘極高??缈剖业尼t生可能無法理解不同科室的開具的檢查,藥物。在這種狀態下,處方權實際上處于缺乏監管狀態,因為外行看不懂,也無法對醫生開具的處方進行評價。處方的合理性,極度依靠上級醫生的指導,醫生本身的專業能力以及職業素養。即使我個人認為中國的醫生群體擁有非常高的道德水平,也無法排除個別腐敗分子,多開藥,多做檢查,從中獲取醫療回扣。

                  這里面有幾個非常有意思的點:

                  1、在醫療工作中這個群體里面,很大一部分人群無法獲取處方權,在醫療工作中處于輔助角色,這部分群體,包括藥師,檢驗醫師,以及護士以及一些我不太了解屬于醫療體系,但是無法獲取醫師證件的醫護工作者。換句話說,在這個層級,這些群體都是清白的。

                  2、作為普通群眾,我們無法從法律上對處方權進行約束(專業壁壘高,不具備可操作性),在道德層面上(非強制性),也無法杜絕處方權濫用的發生。因此必須要承認一個人的復雜性,多面性,作為一個普通人,醫生既不缺乏民族大義面前挺身而出的勇氣(疫情期間,醫生已經用生命證明了這一點),也不缺乏在當下生活艱難通過核心權利獲取蠅頭小利的斤斤計較。(特別是廣大的醫學規培群體,年資太低,無法進入獎金分配體系,屬于醫院系統被壓榨最慘的那個層級)。如果一種藥品或者器械安全,無效但是有高額提成,就有可能成為首先考慮的處方目標。


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                  第二,采購權的獲取,醫院的各個科室骨干就進入了這個層級。這個層級是屬于貪腐的重災區。

                  當科室選購醫療設備和藥品不具備獨一性的時候,就存在非常大的尋租空間,招標走過場,產品內定的事件時有發生。

                  非常令人不安的事實在于,醫生的專業性極強,導致站上領導崗位的醫生同時也是科室里面的技術大拿,貪腐抓人會導致科室醫療水平發生滑坡甚至斷層,這個也是反腐過程當中,盡量的給予核心骨干更多的機會的根本原因(各省的廉政賬戶可見一斑)。

                  鑒于目前金融體系的發達,這一類的科室骨干根本無法解釋巨額財產來源問題,金額巨大,位微人輕,反而成為本次醫療反腐中最容易中招的群體。


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                  第三,基建以及重大采購權利的獲取,通常是院長級別。

                  這一類的貪腐,涉及面巨大,金額通常以億計,情節特別嚴重,通常查實,會導致上下醫療體系的短暫癱瘓或者坍塌。這個層級無法說太多,會導致封號。

                  從上面三個層次可以看出,醫療貪腐有其特殊性,疊加傳統文化對于醫生極高的道德要求,通常非常容易導致口碑的逆轉。此次反腐,網上一片歡騰即為說明。


                  醫療反腐會導致公立醫院空心化嗎?


                  網上盛傳,高壓反腐會導致醫生跳槽私立醫院,享受高額薪水,公立醫院最終空心化。我只能說,這種說法部分理解市場,實際上不了解國情。

                  醫生從公立醫院跳槽私立醫院存在兩個非常大的障礙:


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                  來自心理上的,傳統文化中的醫生團隊享有非常高的社會地位,公眾對醫生的道德要求非常高,跳槽私立醫院,會從公立屬性轉變為盈利屬性,從求道者變成商人,這點對于公立醫院體系內部,受到長期社會主義核心價值觀熏陶,受到治國齊家平天下教育的醫生難以接受。


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                  鑒于公立醫院的絕對強勢地位,跳槽私立醫院,顯然是自絕于職場。從此各種協會的委員,主任委員基本與你絕緣。中國傳承千年的學而優則仕文化,豈會被區區幾個銅板所同化。

                  需要有大智慧,大放棄,心思通靈的醫生才會放棄公立醫院的工作機會去到私立醫療機構。去私立,爽可能是真的爽,不甘心可能也是真的不甘心。

                  所以,只要國內醫療環境不發生大的改變,公立醫院空心化那是不可能的,反而是在不確定的年代,尋找一條確定的,社會地位高的,時間成長性強的道路是一個大趨勢,這也是高考分數,醫學生屢創新高的主要原因。


                  此次反腐之后會有什么影響?


                  如果此次的反腐還是以抓人為主,可能不涉及到利益分配改革,監管制度建立,沒有從邏輯上改變醫生貪腐的基本原因,很可能是運動性的,區域化的,片面化的,短期的。此次風波過后,倫敦還是倫敦,羅馬還是羅馬。

                  這種情況下,普通廠家和代理商只需要熬過這個冬天,到了明天夏天,還是可以回到以前的商業邏輯上來,醫療市場不會發生大的變化。 

                  如果此次反腐之后,密集頒布監管條例,大幅推進UDI,建立全國收費聯網,同時配合集采,統一降低收費價格,那么行業就正式進入淘汰賽。


                  市場端:

                  3-5年區間,90%的生產廠商由于缺乏競爭力,短時間內暴斃,99%的代理商作為白手套再也沒有存在價值,小部分被大型配送企業收編。大型龍頭企業市場份額極度擴張,各個細分領域可能只剩3-5家企業,由于沒有中間商賺差價,且市場份額劇增,龍頭企業擁有足夠利潤,大航海時代開啟,國內龍頭企業沿著一帶一路這條線,以及金磚國這個面,開始跨國企業新時代。

                  鼓勵創新藥品和器械,進行嚴格注冊數量保護,允許創新產品賺取高額利潤。


                  醫生端:

                  均衡各科室利益分配,且嚴格限制后勤隊伍數量比例,除歷史遺留問題外,雙軌變單軌。大幅提高技術服務費用,大幅降低非技術類費用。醫生群體收入得到較大提高。

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